La reducción mamaria está cubierta por un seguro médico?

Hace poco vi un estudiante universitario como una nueva consulta de pacientes en mi consulta sobre una posible cirugía de reducción de mama. Este procedimiento, también conocido como mamoplastia de reducción, está indicado para el tratamiento de la macromàstia sintomática (pechos grandes). Los síntomas de macromàstia más frecuentes son los dolores en el cuello, en el hombro y en la espalda causados ​​por el peso de los senos excesivamente grandes en el sistema musculoesquelético. Otros síntomas secundarios pueden incluir dolor mamario y dermatitis o erupciones en las mamas.

Su ginecólogo me derivó del estudiante y llegó con una receta médica recomendando la consulta con un cirujano plástico debido a su estado. La paciente tenía la impresión común que, como que otro médico le había derivado, la cirugía sugerida quedaría automáticamente cubierta por su plan de seguro médico. Vino con la esperanza de que se podría programar una cirugía de reducción de mama en cuatro semanas, durante las vacaciones de invierno de la universidad.

Después de completar la historia de la paciente y el examen regional de mama, mi personal discutió con ella que sería necesario para obtener una autorización de seguro para su cirugía.

Resultó que esta paciente no había tenido ningún otro tratamiento médico ni ninguna consulta previa sobre su macromàstia. Tampoco había sido derivada para terapia física, tratamiento quiropráctico, consulta ortopédica ni examen dermatológico. Para muchos procedimientos, esta falta de antecedentes de tratamiento puede no ser un problema. Pero para la reducción mamaria, que se puede ver como cosmética o reconstructiva, según el paciente -y el crítico de la compañía aseguradora-, la falta de antecedentes de este paciente resultaría problemática.

Desgraciadamente, la paciente no había seguido todos los regímenes que su seguro requería para que se cubriera el procedimiento de reducción en su caso. Podrá volver a solicitar la reducción de la cobertura de mamoplastia una vez se cumplan los requisitos, pero desgraciadamente todavía no hay ninguna garantía de que su seguro cubra el procedimiento. Naturalmente, como estudiante, no era capaz de plantearse pagar del bolsillo el procedimiento y no estaba feliz de descubrir los obstáculos del seguro que debería superar para una posible cobertura.

Esta historia es sólo un ejemplo de por qué es tan importante que los pacientes hagan los deberes en cuanto a la cobertura del seguro para cualquier cirugía antes de visitar un cirujano. La respuesta a la pregunta “La cirugía de reducción de mama está cubierta por un seguro médico?” Puede ser muy complicado e implicar muchas variables.

Reducción de mama y seguro médico

Los pacientes aceptan universalmente que si la cirugía se considera reconstructiva, está indicada médicamente y está cubierta por un seguro médico. Por el contrario, muchos pacientes creen que si un procedimiento se considera cosmético, no es un procedimiento indicado y cubierto médicamente.

Sin embargo, en el caso de la reducción mamaria, a efectos de seguro, generalmente se considerará un procedimiento cosmético hasta que el paciente pueda demostrar un número adecuado de problemas de salud e intentar solucionarlos antes de proceder. Una vez alcanzado el umbral, la compañía de seguros puede considerar la reducción mamaria como un procedimiento de reconstrucción para esa paciente y cubrirla. El problema es que el umbral puede ser diferente para cada compañía aseguradora o para cada revisor de la compañía aseguradora. Yo opino que la cirugía de reducción de mama se ha considerado durante mucho tiempo un procedimiento “híbrido”. Se considera reconstructivo en los intentos de obtener una cobertura de seguro para la cirugía, pero también se considera cosmético, ya que los pacientes esperan una minuciosa experiencia estética en su cirugía y los resultados.

En nuestra práctica, cada vez es más difícil obtener cobertura de seguro para la cirugía de reducción de mama. Las compañías de seguros suelen necesitar de 2 a 3 informes documentados de otras referencias especializadas antes de plantearse cubrirlos. Además, las compañías de seguros suelen requerir de 6 a 12 meses de documentación y tratamiento por parte de un fisioterapeuta, quiropráctico, dermatólogo o ortopedista.

¿Qué significa esto para un paciente que necesite el procedimiento debido a problemas de salud crónicos causados ​​por macromàstia? Manténgase al día con las pólizas durante este proceso, ya que los criterios de la compañía aseguradora este año pueden no ser los mismos del año próximo.

Si es candidato a una cirugía de reducción de mama y solicite una cobertura de seguro médico, es importante que se ponga en contacto con su compañía de seguros médicos y los proporcione por escrito los criterios de cobertura. Cada compañía aseguradora tiene criterios e indicaciones diferentes e independientes. Aunque su vecino puede optar al procedimiento a través de una compañía de seguros con una situación aparentemente menos grave, es posible que su no os dé la misma respuesta. En promedio, se necesitan entre 3 y 6 meses de preparación, incluidas consultas secundarias con otros proveedores de atención y posibles terapias (fisioterapia o quiropráctica) para recibir una cobertura de seguro para reducir el pecho.

Como lo haces con eso? Informe a su médico de atención primaria lo antes posible de cualquier síntoma que pueda estar relacionado con su macromàstia. Nunca es demasiado temprano para iniciar el proceso. Póngase en contacto con la oficina de su cirujano plástico si tiene alguna pregunta sobre la cirugía de reducción de mama y su cobertura de seguro médico; quizás os intentarán guiar durante el proceso para que pueda obtener la atención que necesita.

Las opiniones expresadas en este blog son del autor y no reflejan necesariamente las opiniones de la Sociedad Española de Cirujanos Plásticos SECPRE o la Asociación Española de Cirugía Estética Plástica AECEP.